张文海医生的科普号

常有人问：乳腺结节4a类（级），需要手术吗？能恶变吗？乳腺影像学的诊断是参照国内外通用的诊断标准进行分级或分类的，这个标准最初来自乳房钼靶摄影的诊断，BI-RADS，从0~5，其中在4级别中又细分为4a、4b和4c。其中4a给病人带来的困惑最大。有人听说4a的乳腺结节会恶变，或被医生建议手术，或自己恐慌恶变而要求手术。实际上，临床上把BI-RADS 3和4a归属于乳腺肿物良性可能性大范畴。从医学角度看，恶性风险随着分级数字的增加而逐渐增加，通常认为3类乳腺结节的恶性风险小于2%，4a类乳腺结节的恶性风险在2~10%。换句话说，3类乳腺结节良性可能性大于98%，4a类乳腺结节良性可能性在98%~90%。这类乳腺结节通常有一些不确定的影像学特征，例如乳腺边界不够清晰、回声不均匀、可以有血流信号等等。做穿刺活检是对BI-RADS 4类（级）乳腺结节（肿物）的常用措施，病理诊断不是恶性肿瘤通常是不需要做进一步治疗的。我国近些年各地医院大多成立了乳腺外科或以乳腺疾病为主的科室。在乳腺恶性肿瘤病人较多的医院成立专业科室是有利于病人的诊治的。实际上，大量治疗乳腺良性疾病，甚至针对几毫米的乳腺囊肿也要求病人做手术治疗是客观存在的过度诊疗现象，有待于政府有关部门调整管控措施。如果被某种检查诊断为乳腺结节4a类，应根据病人的具体情况作出相应的处理。以下建议供参考：至少完成2种乳房检查，例如乳房超声（适合所有年龄段。青年女性可以选择两个不同医院的乳房超声检查）和钼靶照相（适合约40岁以上女性）。经济条件允许，还可以做乳房增强磁共振（过敏体质者慎用，需咨询医生）。如果有2种检查都是报告是4a类，建议做超声或钼靶引导下的穿刺活检，根据病理诊断决定后续的措施。心理负担重的病人也可以选择手术切除结节。如果两种乳房检查中只有1个检查报告是4a类，其他是3类，可以密切观察。通常是2~3个月复查一次乳房超声，经过2~3次复查，可以根据乳腺结节大小的变化判断出结节是否快速增大。发现某个乳腺结节在持续增大或快速增大，应该切除（多数也仍然是良性的，属于个人经验）。乳腺结节多年没有明显增大，可以不做手术继续观察（间隔半年或更长时间）。绝经后，体内雌激素减少，乳房脂肪化，有些小的乳腺结节就退化了。更年期又是乳腺肿瘤高发的年龄段，因此，定期观察乳房变化，选择性地做乳房影像学检查是应该的。

记得大约一年多以前，一位30多岁的女性到门诊就医，诉说自己双侧乳房疼痛严重，有许多结节，有癌变可能，要求切除双侧乳房。经过检查，该女性身体比较瘦弱，乳房也属于比较小的类型，可以触及乳腺内的结节状腺体，没有肿块。超声检查也只是提示乳腺增生。因此，我建议病人不必担心，可以用药物治疗乳房的疼痛。每年检查乳房1~2次就可以了。可是病人有一种惶惶不可终日的感觉，似乎不切除乳房就一定会变成乳腺癌。我与病人谈了很长时间，病人带着忧愁的情绪回家了。过了几个月，这个病人又来到门诊告诉我说，她已经在一家医疗机构切除了双侧乳房，并让我看到了在她本来就单薄的胸壁增添的两道斜行的瘢痕。作为医生，我为她感到悲伤。更让我惊讶的是她说，她感到双侧腋窝有副乳，仍然有得癌的可能，要求切除双侧副乳。我反复向她解释，当然也没有答应给她做手术。这是一个真实的例子。实际上在日常门诊中确实有许多有不同程度地怀疑自己得了乳腺癌或担心患癌而到医院看病的女性。 在日常的乳腺门诊中，就诊的女性大约可以分为三类：第一类女性是自己发现了乳房肿痛、肿块或是单位组织体检时发现乳房肿块；第二类女性是有乳房疼痛的症状，有的曾经被诊断过乳腺增生、用过药物治疗，仍然觉得没有明显好转；第三类女性是觉得现在乳腺肿瘤比较多，虽然没觉得自己乳房有肿瘤，还是想请医生检查或做影像检查； 作为乳腺专业的医生，对于前面介绍的第一类女性可以帮助她们确诊并进行适当的手术及相关的辅助治疗。这类女性是确实患了乳房疾病的病人。这类病人的病包括乳腺炎症、良性肿瘤或恶性肿瘤。第二类女性多数是中青年或中年女性，有工作和家庭生活的双重压力，也有生活不规律的现象，常有乳房疼痛存在。有的用过多种药物，疗效不尽如意。逐渐增加了心理负担，总是忧虑自己的乳腺增生总也治不好，长此以往得乳腺癌的可能性越来越大。有些人甚至出现了失眠、忧郁和恐惧等现象。这类人中确实有一部分患有乳腺增生症，需要治疗。少数人经过检查也发现了乳房肿瘤。但是也有一部分人由于缺乏相应的卫生常识，对乳腺增生症存有误解，进而产生一定的心理问题，需要正确指导和适当治疗。对于第三类女性，体检的主要目的是能够确认乳房是否存在肿瘤性疾病。除了医生对乳房的望诊和触诊，应该选择一项乳房的影像检查。因为确实有个别人通过检查发现了乳房的早期肿瘤。 简单介绍一下乳腺增生症，按照专业的说法应该叫乳腺囊性增生病，也叫慢性囊性乳腺病，简称乳腺病。这种病是乳腺实质的良性增生，可以发生在乳腺腺管周围并可以伴有大小不等的囊肿形成，也可以是扩张的乳管内伴有不同程度的乳头状增生，还可以是乳腺小叶的腺泡上皮和乳管的增生。常可以在乳房表面触到大小不等的结节。有时候与乳房的肿瘤不容易区别，所以找专业医生检查和做相应的影像学检查是必要的。乳腺病常有乳房疼痛，但并不是所有的乳房疼痛都是病。除了一部分乳房疼痛与不适合佩戴乳罩有关外，多数中年女性的乳房疼痛是乳房慢性老化现象的表现。因为伴随着卵巢的功能变化，乳房和子宫都会雌激素和孕激素的水平发生相应的改变。卵泡发育时产生雌激素，在雌激素的作用下，乳腺发育变大，子宫内膜增厚，当卵子死亡时雌激素下降，乳腺萎缩，子宫内膜脱落，月经开始。在女性的生育期内，这种变化呈周期性改变。每一次的变化都给乳腺增加一点改变，长期下去，腺体内可能出现局部结节、导管局部扩张等，相应地产生一些乳房胀痛的现象。在育龄女性，月经前的几天乳房胀痛，月经来了疼痛缓解，这种现象叫乳痛症，一般不需要治疗。在乳房疼痛时间长的情况下可以用些药物治疗。需要指出的是，目前我国治疗乳腺增生的药物主要是中成药，用药的目的是减轻乳房疼痛的症状，并不能消除已经存在的实体性的肿瘤，也没有确切的证据证明能预防乳腺癌的发生。 如果您的乳房疼痛，首先检查是否乳罩过紧？是否有体力劳动造成了胸部肌肉酸痛？是否睡眠不好？是否在使用含有雌激素类的化妆品、食品或药物？对于中老年女性如果是左侧乳房经常疼痛还要考虑是否有心脏问题。但您大可不必担心患乳腺癌。根据流行病学调查，我国乳腺癌的发病率每年每10万人中约有20~60人发生乳腺癌，发病率有地区差别，估计我省的乳腺癌发病率在我国处于中间水平。 建议对乳房进行自检和专业体检。自检应该在每月的月经后进行，站立位时面对镜子观察乳房是否对称，与以往比较有无乳头偏向一边或回缩，皮肤是否局部变得增厚、有无凹陷或凸起。平卧在床，用第2~4手指指腹全面触摸对侧乳房和腋窝，如果感觉触到肿块应该就医。自检适合所有成年女性。专业体检更可能发现早期乳腺癌。建议年轻女性每1~2年做1次专业体检，中年女性应该每年做1次。在专业体检中除了医生的检查，建议小于40岁的女性首选彩色超声，40岁以上女性首选乳房X线摄影（通常说钼靶照像，由于技术的进步，现在乳房摄影已经不只是用钼靶了）。影像学检查常可发现用手触摸不到的肿物。 随着医学的进步，乳腺肿瘤会更早地被发现。即使是乳腺癌的发病率不断上升，但病死率却呈下降趋势。希望患有乳腺病的女性不必过分担心，因为乳腺癌与遗传、环境等多种因素有关，并不是乳腺增生必然导致癌变。也希望本文开始介绍的病例不再发生。

问题1：由于日常工作繁忙、饮食不注意，易引发哪些乳腺疾病？回答：常见的乳腺疾病主要是乳腺增生性的疾病，如乳腺的囊性增生、乳腺的增生结节以及纤维腺瘤。这些疾病是在有生育能力的女性中的常见病，受多种因素的影响。日常工作忙、饮食不周、起居不规律、情绪不稳定以及心理因素等都可以直接影响机体的内环境，引起内分泌平衡紊乱，也就是通常说的体内的激素水平不稳定，导致月经不调及乳腺上述疾病的发生。例如：乳腺增生症，也叫乳腺慢性囊性增生症，在中青年女性中比较常见。主要表现为乳房内有可触及的结节伴有乳房的不适或胀痛。这类疾病实际上是生理性改变不断积累的长期的病理变化过程的结果。在每一次月经周期，随着卵泡的发育，体内雌激素水平上升，促进子宫内膜增厚，同时促进乳腺的腺泡及导管发育及扩张，分泌一定量的液体。此时常表现为乳房胀大，可有酸胀、疼痛和不适感。当卵泡死亡后，体内的雌激素水平也迅速下降，子宫内膜脱落，发生月经来潮。此时乳腺腺泡及导管也随着失去雌激素的支持而萎缩，乳房随之变小、变软。每一次月经周期都可能在乳腺组织内积累一些微小的增生改变。长期的积累可以导致局部的腺体增生形成结节，乳腺导管扩张形成囊肿。由于个体差异，每个女性的生理变化和自身的感受可能不一样。作为女性应该了解、认知并接受这个过程和结果。对于月经周期比较规律的女性来说，月经前的一段时间内感到乳房胀痛、月经来了基本上疼痛缓解，这种现象在医学上称为乳痛症，属于生理现象，通常是不需要治疗的。从对健康的影响来说，工作压力大，生活不规律等因素不仅仅对乳腺疾病产生影响，也可以导致多种疾病的发生。问题2：如何预防？回答：对于预防乳腺的常见疾病应该从自身的生活着手。例如，保持有规律地生活；少接触、少食用含有激素或雌激素的化妆品和食品；不要刻意地束缚乳房，追求所谓丰胸、美胸的效果。在临床门诊中发现，在青年女性中有相当多的乳房疼痛与不适当地使用文胸、塑身产品有关。此外，要注意乳房保健，坚持在每日睡前、起床前自己按摩乳房几分钟是有益处的，既促进乳房的血液循环，有利于乳房的发育和保持正常的新陈代谢，也有利于发现乳房的肿块。除此之外，对于年轻的女性每年做一次乳房的超声检查，对于40岁及以上的女性每年做一次乳房的X线照相（通常说的钼靶摄影）是必要的。有利于发现乳腺良、恶性肿瘤。问题3：一旦患上这种疾病要怎样调养和治疗？回答：对于乳腺增生症（注意：对于多数有生育能力的女性来说，乳腺增生是生理现象，不应看做是疾病），首先要注意心理上的调节，正确认识这种疾病。可以阅读一些相关的科普文章。需要提到的是，常有来看病的女性说：XX机构到单位或社区进行乳腺疾病的普查，查出乳腺增生等如何如何严重，被告知有恶变可能或容易恶变等等。导致被检查者心理恐慌，担心自己患乳腺癌而来医院看病。根据流行病学资料，虽然乳腺癌的发病率呈现上升趋势，但在我国女性中的乳腺癌发病率约在每年每10万人中有40~60人，存在着地区差异，真正患乳腺癌的病人仍然是极少数。况且，对于乳腺癌的诊断与治疗是比较规范和有效的，因此患乳腺癌的病人的病死率也呈现下降的趋势。对于乳腺确实有增生并且疼痛较重的女性，在去除物理因素之外，可以用中成药或西药治疗。中成药有许多种，可以先选其中的一种试用，如果无效可再换一种。建议从价格便宜的中成药开始试用。这类药物起效较慢，一般需使用2周以上，不必超过2个月。如果中成药治疗效果不佳，也可以考虑用西药。通常使用雌激素受体拮抗剂。这类药物是与体内的雌激素竞争乳腺细胞上的雌激素受体，阻断雌激素的作用，从而减轻乳房胀痛的症状。这类药物常用于乳腺癌的内分泌治疗。在治疗乳腺增生症时一般只用1~2个月经周期即可。对于已经存在的乳腺增生结节或者乳腺纤维腺瘤，期望通过药物治疗达到彻底治愈的效果是不现实的。应该定期复查，如果结节或腺瘤较大或生长较快，应该切除。

患者提问：疾病咨询: 乳腺癌内分泌治疗问题病情描述:乳腺导管癌，于2011年7月行右乳癌改良根治术，术后病理回报：右乳浸润性导管癌，右乳腺手术残腔未见癌组织，腋窝淋巴结未见转移癌（0/8）。前哨淋巴结可见转移癌（1/3）。免疫组化结果：ER(++);PR(-);C-erbB-2(-)。术后行六疗程化疗，一疗程放疗。化疗、放疗结束后于2011年12月份行内分泌治疗，当时病人55岁，已停经3年，经化验尚未绝经，所以服用他莫昔芬。此后每半年复查一次，复查结果大致正常，激素化验回报有时两项，有时一项显示未绝经，故继服他莫昔芬。今年11月份复查后主治大夫说已服用他莫昔芬四年，停经7年，建议更换内分泌药为第三代芳香化酶抑制剂。当时病人的激素的化验结果为：促卵泡生成素13.80；黄体生成素（LH）9.15;雌二醇（eE2）＜20.0;孕酮（prge）＜0.20;泌乳素（prl）3.74;睾酮（tsto）31.70。据了解第三代芳香化酶抑制剂内分泌药疗效好于他莫昔芬，但适用于绝经后的患者服用。有几个不清楚的地方，想请教大夫：一、病人今年12月份年满59周岁，已服他莫昔芬四年，结合11月份的化验结果，根据大夫您的经验判断，是否说明病人已处绝经状态；二、病人是否处于围绝经期，如尚处围绝经期，可否服芳香化酶抑制剂；三、如果确认病人已绝经，建议服用第三代芳香化酶抑制剂的哪种药（1.来曲唑；2.阿那曲唑；3.依西美坦）。治疗过程:右乳癌改良根治术，术后行六疗程化疗，一疗程放疗，后行内分泌治疗用药情况:药物名称:他莫昔芬服用说明:一日两次，10mg/次，服用4年。中国医科大学附属盛京医院乳腺外科张文海回复：从介绍的情况看，病人接受的治疗是规范的。目前也没有复发转移的迹象。从病理看，属于激素受体阳性亚型（没看到Ki-67的数值，无法确认是A，还是B亚型）。停经7年，并且已经59岁，在我看来就已经是绝经了。建议做一次子宫附件超声，如果子宫和附件都符合绝经，就是绝经了。绝经后内分泌治疗可以用他莫昔芬或者芳香化酶抑制剂。从临床试验的结果看，芳香化酶抑制剂的临床效果更好，因此，国内外的乳腺癌临床指南推荐绝经后使用芳香化酶抑制剂。在上周结束的美国乳腺癌大会上有研究报告对于芳香化酶抑制剂类药物来曲唑和阿那曲唑总体上疗效相当，对于部分乳腺癌淋巴结阳性的病例，来曲唑稍好一些。就内分泌治疗而言，使用芳香化酶抑制剂分为起始就使用和换药使用，对于绝经病人，常选用来曲唑或阿那曲唑。对于已经使用过几年的他莫昔芬并且绝经的病人换用芳香化酶抑制剂常选用依西美坦。使用芳香化酶抑制剂类药物的前提是骨密度测定T评分要大于或等于-2.5. 如果低于这个数值，需要先使用双磷酸盐改善骨密度。从这个角度出发，依西美坦对骨代谢的影响要小一些。本文系张文海医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

乳腺癌病例分析与建议这是一位外地网友的咨询。临床资料：女性，40岁。临床诊断：右乳腺癌。肿瘤直径约1.8cm。改良乳癌根治术（三站淋巴结清扫）病理诊断：浸润性导管癌，腋窝三站淋巴结清扫，淋巴结无转移（0/13）。上海复旦大学病理会诊结果：浸润性导管癌（2级），C-erb-B2 （－），ER(+++)，PR（+++），Ki-67（30%），P53(+)。问题：手术后的治疗怎么进行？回答：根据上述资料，分析及处理意见如下：乳腺癌（T1N0M0），临床分期为1期乳腺癌。属于早期乳腺癌。因为肿瘤位于乳房的内上限，手术做了1、2、3站淋巴结清扫是可以的，比较彻底。这种范围的淋巴结清扫会有一些上肢疼痛、上肢部分区域感觉异常、上肢淋巴肿、肩关节活动受限等等。今后治疗一． 化疗：可以选择的方案很多，目前主要有两类化疗方案，一种是含有蒽环类药物的化疗方案，另一种是含有紫杉类药物的方案。还有传统的CMF方案，这种方案已经很少用了，因为研究证明CMF6周期的化疗与蒽环类方案的AC 4周期方案的疗效相当。病人淋巴结没有转移，所以用含有蒽环类药物的方案就可以了。标准的蒽环类化疗方案有FAC、FEC、AC方案等。在这几个方案中AC 6个周期的化疗是基本合理的选择，A 代表阿霉素（多柔比星），实际使用时用国产的吡喃阿霉素（吡柔比星）代替是合理的，C代表环磷酰胺。这个方案的副作用比较小，尤其是脱发较少，主要副作用有胃肠道反应和白细胞降低。FEC方案是主力型的方案，疗效比AC好一点，副作用也大一些。FEC方案中，F是指5-氟尿嘧啶，E是指表阿霉素（表柔比星），C是环磷酰胺。FEC方案中以表阿霉素为主，因为推荐按100mg/每平方米体表面积来计算用量，所以也叫FEC100方案。有些医院会用FEC75、FEC50方案，这些方案的疗效不如FEC100。用这个方案要注意对心脏的毒性，可能导致心衰，要求心脏射血分数不低于50%，我的标准更严格，低于55%就不用了。大多数病人的射血分数都在60%以上。40岁左右的病人也很少发生心衰。除了化疗开始前做包括心脏超声等检查外，一般每次化疗前要做心电图，每2次化疗后做心脏超声侧射血分数。如果副作用严重，减量或更换化疗方案。紫杉类化疗方案也是可以用的，对于激素受体阳性（ER/PR +）、淋巴结阴性的病人疗效并不比蒽环类方案更好。还有其他的方案，暂时不必考虑。二． 内分泌治疗：对于ER+++ 的病人来说内分泌治疗与化疗的作用相当，甚至更好。ER、PR是指雌激素和孕激素的受体。是说在肿瘤细胞表面存在着雌激素和孕激素的受体，如果病人体内有雌激素或孕激素，这些激素可以与这些激素受体结合，刺激肿瘤细胞活化、生长，这可能是导致复发、转移的原因之一。所以，降低病人体内的雌激素、或阻断雌激素对肿瘤细胞的刺激作用就可以降低复发的风险。对于绝经前的病人可以选择的方法有1.用卵巢功能抑制剂。每28天在腹壁皮下注射1次，持续1~2年。用药后病人的卵巢受抑制，达到绝经的状态。2.雌激素受体拮抗剂，这种药物通过口服，与可能存在的肿瘤细胞表面的激素受体结合，阻断雌激素与肿瘤细胞的受体结合，从而阻断雌激素对肿瘤细胞的刺激作用。这类药物目前有2种：他莫昔芬（三苯氧胺）、托瑞米芬（枢瑞）。他莫昔芬有50多年的历史，疗效肯定，价格也便宜。托瑞米芬是近20年的药物，进口的叫法乐通。理论上似乎比他莫昔芬好一些。用这些口服的药物对血脂有影响，对子宫内膜有一定的刺激作用。高血脂的病人，子宫内膜本来就增生的病人不适合使用。有时候还可以把卵巢功能抑制剂和他莫昔芬联合使用，理论上可能疗效更好，但实际上差不多，所以联合使用的方法不多。如果以后绝经了，还可以考虑换用芳香化酶抑制剂药物。因为病人40岁，通常是没有绝经的，所以，不说这类药了。3.在病人卵巢有疾病的情况下，可以通过手术切除双侧卵巢，达到绝经。这本身就是内分泌治疗。最早的内分泌治疗就是手术切除卵巢。现在一般不用了，因为有卵巢功能抑制剂。但如果病人的卵巢有需要手术治疗的疾病，切除卵巢对乳腺癌的治疗有益。三． 免疫治疗：所有患肿瘤的病人，机体免疫能力都是低下的，通过药物刺激机体的免疫机能也是降低复发风险的方法之一。常用的有胸腺肽类。这类药物根据病人的经济条件选用，可以用1~2年。这种方法不是必须用。四． 复查：2年内每4个月复查一次，由医生体检，根据需要做一些辅助检查，主要包括胸X线、肝胆超声、对侧乳房和腋窝的超声检查等，每年至少做一次骨扫描，如果术前肿瘤标记物升高、手术后降低了，复查时也要化验血液的肿瘤标记物。术后3~5年之间每半年复查1次，5年以后每年复查1次。有异常情况需要随时到医院就诊。经过正规治疗，早期乳腺癌的5年生存率可以达到90%以上，10年生存率也在80%以上。早期乳腺癌包括0期、1期、2期乳腺癌。该病人属于1期，在早期乳腺癌中也是早期的，所以预后应该很好，也就是说基本不影响寿命。所谓的正规治疗是指按照国内外乳腺癌的专家共识去治疗。国际上使用的乳腺癌临床指南是美国国家癌症网络的指南，现在有中国版，通常简称为NCCN指南。国内有中国抗癌协会乳腺癌转移委员会发表的乳腺癌临床诊治指南。实际治疗中最好到有乳腺科或乳腺外科的医院去治疗，这也属于正规治疗的一种。 病人今后的治疗到二、三级医院的肿瘤科化疗会比较正规。具体的用药可能会因医院、因医生的不同而有些差别。以上供参考。

窈窕无创内镜 乳腺导管神眼——纤维乳管镜技术乳腺门诊的接诊病例中，约有10%妇女以乳头溢液为首发症状就诊。以往采用传统的乳腺疾病诊断技术只能间接地提供乳腺导管内部的信息,容易误诊或漏诊。纤维乳管镜技术很好的解决了上述问题。可通过患者乳头溢液的小孔插入乳管，进镜最深可及Ⅳ级乳管，分辨率高达6000像素的镜头可以对镜下可疑的病变部位，马上进行可进行准确的定位和诊断，如有慢性的乳腺导管炎症，可以直接进行冲洗治疗，具有直观、创伤小、准确率高等优势。 乳管镜与传统乳腺辅助检查相比，对于乳头溢液患者的诊断有明显优势疾病名称乳管镜乳管造影彩超乳腺导管内占位诊断符合率90%左右诊断率为50%-58.5%诊断率为50%-60%乳腺导管扩张症可见絮状物并行冲洗治疗可见乳管扩张间接回报为乳腺导管扩张 乳管镜检查适合以下情况：1. 各种颜色的乳头溢液较多的患者，尤其是血性溢液、浆液性溢液患者，此外白色溢液的患者亦有个别病例为乳管内占位所致。2． 积乳囊肿患者，疏通乳管后可改善症状。 简而言之，对于各种原因所致的乳头溢液，乳管镜是首选的检查项目。

阅读提示乳腺真空旋切术，通常被称为乳腺微创手术。任何技术都有特定的适用范围。乳腺真空辅助旋切术是在局/全麻下，借助彩超或者X线立体定位系统引导下，将穿刺针放置于乳腺肿块部位，通过负压吸引旋切将肿块完整切除的一种手术方法。本技术是为可疑恶性的乳腺肿瘤组织活检而设计，目前在国内被广泛用于乳腺良性肿瘤的切除治疗。我个人建议良性乳腺肿瘤并非都需要治疗，或者说只有少数乳腺良性肿瘤需要治疗。在需要治疗的乳腺良性肿瘤中也只有部分病例适合做乳腺真空旋切手术。手术适应症1.直径小于3cm厘米的乳腺良性肿物、纤维腺瘤、结节、不对称密度、多灶性病变及微小钙化。（本人认为需要说明的是，对于不存在恶性可疑的乳腺良性肿块，只要不影响乳房外观，是不需要治疗的。）2.病理性质不明，需要进行切除活检的乳房肿物（<3厘米）。乳腺真空辅助旋切术尤其适合以下情况1.年轻女性乳房良性肿瘤对乳房有美观要求者，尤其是瘢痕体质患者。2.乳房多发良性肿瘤需要手术者。3.乳房表面不可触及的良性肿瘤拟切除者。4.乳腺深部肿瘤需要活检鉴别良恶性者。手术禁忌症1.对可疑乳腺癌患者可活检，但应避免行肿块旋切手术。2.对有出血倾向、血管瘤及糖尿病患者为手术的禁忌症。3.对肿块直径＞3.5cm者。个别情况下慎重使用。乳腺真空辅助旋切术与传统手术处理乳腺良性肿瘤方面的比较优势比较项目乳腺真空辅助旋切术传统手术乳房外观美容效果好一般乳腺腺体损伤程度不一定比开刀损伤轻一般对长径1cm以下乳腺深部肿瘤的切除可以较困难对同一乳房多发肿瘤的处理多可经单一穿刺点完成需要多个切口切口愈合时间短长患者满意程度高一般乳腺微创手术的注意事项1.不在月经期手术。2.术后要用弹力绷带压迫手术部位24小时。3.提示：乳腺良性肿瘤的恶变几率非常小，没有证据证明切除乳腺良性肿瘤可以预防乳腺癌的发生，也不是所有乳腺良性肿瘤都需要切除或治疗。2017年国内已经发表了相关的真空旋切手术的临床指南，可到中国实用外科杂志浏览。

患者： 2008年9月做乳腺根治术，淋巴无转移，术后做了6次化疗（用紫彬醇药），术后1个月后开始化疗，第一次打化疗后胳膊就开始肿胀伸不直（像聚筋一样），后来可伸直，但一直肿胀至今。 需怎样治疗消除肿胀？中国医科大学附属盛京医院外科张文海： 乳腺癌术后患侧上肢淋巴回流障碍导致肿胀，医学上称作淋巴肿。这是术后的并发症，是国内外的一个难题。发生率可以达到30%。轻的只是手腕、前臂肿，重的可以使整个上肢明显肿胀。 如果从术后就开始肿，这2年来没有继续加重，可以试试用弹力绷带缠绕上肢，从手掌开始一直缠到腋窝附近，稍紧些，持续15~20分钟后放开绷带。每天做2~3次，可以促进淋巴回流，有可能使淋巴肿减轻一些，完全恢复不太可能。有的医院理疗科或康复科有按摩理疗带，可以试试。 平时注意不用患侧上肢过度活动。控制体重，体重增加可能加重上肢肿胀。 如果是近来发生的上肢肿并且逐渐加重，应该到医院检查有无局部复发可能。

患者：乳腺癌实施了改良根治术，病理显示：周围未有癌累及，腋下淋巴有2/10转移，免疫组化：多项阳性 现在化疗了一次，用药是表阿霉素，请问做几个疗程较合适，是否需要加紫杉醇？内分泌治疗选择哪种更好？中国医科大学附属盛京医院外科张文海：乳腺癌在全球的发病率在上升，当病死率在下降，这得益于以手术为中心的综合治疗。对于可手术的乳腺癌，一般来说手术后需要化疗、放疗、内分泌治疗、基因靶向治疗和免疫治疗。根据我国抗癌协会乳腺癌专业委员会的临床规范和美国国家综合癌症网络（NCCN)的临床指南中国版的要求，肿瘤直径超过1cm的都建议化疗。对于腋窝淋巴结转移在1~3个的建议考虑放疗，而4个以上的淋巴结转移需要放疗。如果免疫组化显示ER和/或PR阳性，适合内分泌治疗。如果HER2阳性，建议选择含有蒽环类药物化疗。如果HER2＋＋＋（过表达）还可以应用单克隆抗体治疗。在化疗上，如果腋窝淋巴结有转移，选用以表阿霉素为主的蒽环类药物的化疗是可以的。近年来的研究标明，这样的病例选用含有紫杉类药物的化疗方案在疗效上还好一些。化疗一般应该完成6个周期。内分泌治疗，如果您还有月经，可以用他莫昔酚或托瑞咪酚，还可以用诺雷得来抑制卵巢功能。如果绝经了还可以换用芳香化酶抑制剂类药物。乳腺癌的综合治疗有许多比较复杂的理论，在具体的用药选择上也有多种可能。您应该与给您手术的医生详细探讨。您提供的信息并不完整。所以只能给您一些建议。 1.坚持化疗6周期。如果您已经用了含表阿霉素的化疗方案，常用的应该是CEF100或FEC方案。这个方案除了表阿霉素还有环磷酰胺和氟脲嘧啶。 2.如果经济条件允许，可以在3个周期的CEF化疗后，序贯3个周期的紫杉类药物，我们常用多烯紫杉醇。 3.建议您在化疗后做放疗。 4.如果激素受体阳性，在化疗后开始口服他莫昔酚。放疗结束后，在2~3年内每4个月复查一次。患者：张教授：你好！ 和大夫进一步交流，我知道我的化疗为Tae方案，a用的是表阿霉素，T用的是多烯紫杉醇，即4EC+4T，目前已经做了六个——4个EC，2个T。很多情况下都看到，化疗一定要做足6个疗程，现在我已经做完了六次，后2次还需要不需要再做？因为化疗是把双刃剑，杀死癌细胞的同时对正常的生理机能也产生很大的危害，所以后两次做不做一直很犹豫，不做的话害怕会影响以后的康复，做了的话也怕会影响自己的免疫力。 今天去医院取回化疗后的血常规和肝功检查，白细胞正常，谷丙转氨酶70，这种情况用不用吃药，后面的化疗要不要继续？中国医科大学附属盛京医院外科张文海：您用的化疗方案就是4＋4的，标准的就是8个周期。研究已经证明，这样的8个周期比其它方案的6个周期在疗效上会稍好一些。如果肝功异常，可以在化疗前后用一些保肝的药物。即使您不说，您的医生也会处理的。患者：张教授：您好！ 在您的建议下顺利完成了8个周期的化疗，身体恢复很好，这学期开学就上班了。现在每天除了保持愉快的心情、适量的运动、多食用抗癌的食物外，口服枸橼酸他莫昔芬片。最近听说他莫昔芬片有了替代药物，副作用很小，想问一下您，是什么药，这种药适不适合我用，换药后能不能影响治疗效果？ 另外，平时应注意哪些方面的检查？谢谢！中国医科大学附属盛京医院外科张文海：与他莫昔芬属于同类的药物还有一种叫托瑞米芬，商品名叫枢瑞。两者差别不大，对于所有ER受体阳性的乳腺癌病人都适用。需要注意勤饮水，每年查一次子宫内膜情况。用药要持续5年。 对于绝经前的病人还有另一种药物叫诺雷德，用来抑制卵巢功能，需要每个月用一次，大约2800元，一般要连续用1~2年。如果已经绝经了，可以改用芳香化酶抑制剂类药物。对于一部分病人，在绝经前用他莫昔芬，如果2~3年后绝经了，可以换用芳香化酶抑制剂类药物。患者：张教授：您好！ 我在做完第三次化疗（四月份）以后月经至今没来，不知道是因为化疗暂时的还是从此就绝经了，这种情况对用药有没有影响？中国医科大学附属盛京医院外科张文海：化疗可以使月经不来，这是抗癌药物对卵泡损害使卵巢受抑制的结果，对于ER受体阳性的病人是有好处的。如果接近了更年期，可能从此就绝经了。如果没到更年期，通常在化疗完成后几个月，月经能恢复，部分人（年龄偏大）也可能不能恢复了。

患者：右乳改良根治切除手术。病理报告内容：浸润性导管癌（肿块大小1.3*1*0.6cm）；右乳改良根治，原术野未见癌细胞残留，乳头及基底切缘阴性，右腋下13个淋巴结慢性炎。免疫组化报告内容为：ER（+++），PR（++），CerbB-2（—），P53（-），Ki67（+）。根据医生意见，待6次化疗完成后，将进行内分泌治疗。根据我的病情三苯氧氨是否是最合适的药物？3-5年的治疗期据说会产生很大的副作用。对于年轻的患者据了解以前有在手术的同时，切除卵巢和子宫的方法代替内分泌治疗。我想：与其产生很大副作用后再行手术和带来其他新的病情，还不如直接先行卵巢切除术，是否可行？是否有更好的方法？中国医科大学附属盛京医院外科张文海： 根据病理检查，ER+++，说明激素反应性很好，适合内分泌治疗并且效果可能比较好。 对于绝经期前的女性病人，他莫昔芬（三苯氧胺，雌激素拮抗剂）是合适的选择。虽然有些副作用，但是很少有病人会因此必须停止治疗，只要按照医生的建议用药就可以。临床实验证明，连续服用他莫昔芬5年是可以有效地降低乳腺癌的复发风险的。 切除卵巢可以消除来自卵巢的雌激素，是一种内分泌治疗的选择，但是现在并不作为常规方法，因为有一种药物可以抑制卵巢的功能，相当于切除了卵巢的效果。不过这种药物比较贵，一年约需要3万元以上。 如果已经患有卵巢疾病，切除卵巢是可以的。不必为了内分泌治疗而切卵巢。 对于绝经后的病人，除了他莫昔芬，还可以用芳香化酶抑制剂（抑制体内产生雌激素的一种药物）。近年来，逐渐开展内分泌治疗的换药模式。就是在绝经前先用他莫昔芬，如果在2~3年后绝经了，再换用芳香化酶抑制剂。这种方法效果也很好，同时由于每一种药物的用药时间都相对短，副作用也就减轻了。 内分泌治疗的理论和方法比较多，作为病人可能理解上有些困难。请经常与给你治病的医生商量，根据药物的反应和你的身体、经济方面的因素，选择合适的药物。